Por Fernando B. Cresta – Doutorado pela USP e Chefe do Setor de Catarata do Banco de Olhos de Sorocaba

Quadros relacionados ao ceratocone já haviam sido descritos na literatura médica desde 1736 (Benedict Duddell), porém, o primeiro autor que melhor descreveu e diferenciou esta doença de outras doenças ectásicas da córnea foi John Nottingham, em 1854, no seu tratado de 270 páginas intitulado “Pratical Observations on Conical Corneas”.

Mesmo após tanto tempo da sua descrição, temas relacionados a sua etiologia, diagnóstico e tratamento permanecem em debate.

Diagnóstico
As características clínicas principais do ceratocone incluem a protrusão e o afinamento corneano, foco da maioria dos métodos diagnósticos. A anamnese, histórico familiar e exame ocular- incluindo a medida da acuidade visual sem e com correção- associados a exames de imagem são essenciais para seu diagnóstico.

Figura 1 – Sinais clássicos de Munson, Rizutti e estrias de Vogt.

Os sinais clássicos de Munson, Rizutti e estrias de Vogt são indicativos dos quadros mais avançados da doença, sendo de pouca valia para a diferenciação dos quadros iniciais. Figura 1

E o que temos disponível para o diagnóstico do ceratocone nas fases iniciais?
A topografia de córnea foi uma quebra de paradigma no diagnóstico das ectasias especialmente por evidenciar os padrões de assimetria e aumento da curvatura inferior que se tornaram tão familiares para a maioria dos oftalmologistas.

Trabalhos de Rabinovitz – McDonnell; Klyce – Maeda, entre vários autores, estabeleceram valores de corte para índices topográficos utilizados até o presente momento. Tabela 1.

Apenas avaliar a superfície anterior é suficiente?
A superfície anterior da córnea pode sofrer a influência da diminuição ou aumento de espessura do epitélio corneano. A tomografia de córnea – com a utilização do princípio de Scheimpflug- se tornou relevante pelo fornecimento de informações relacionadas a elevação da superfície anterior e posterior da córnea, mapa paquimétrico, entre diversos índices.
Destacaremos os displays mais relevantes para o screening de ceratocone dos aparelhos Pentacam (Oculus) e Galilei (Ziemer).

Pentacam (Oculus)
Os indicadores de destaque no Pentacam são o Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display e o índice BAD-D. Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display, desenvolvido por Michael Belin e Renato Ambrósio Júnior, fornecem vários índices utilizados para detecção do ceratocone.
No Enhanced Display, a esfera de referência é calculada excluindo-se uma zona óptica de 3,5 mm centrada no ponto mais fino da córnea. Esta nova esfera realçada (enhanced) permite melhor detecção dos quadros inicias de ceratocone. Figura 2.

Figura 2 – Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display. Fonte: Doctor K, et al. Simplifying and understanding various topographic indices for keratoconus using Scheimpflug based topographers.

No mesmo mapa, o Perfil Espacial da Espessura Corneal (Corneal Thickness Spatial Profile – CTSP) é obtido a partir das medidas paquimétricas de 22 círculos ou anéis , centrados no ponto mais fino da córnea. O PTI (Percentage Thickness Increase) de córneas normais é estatisticamente diferente do de córneas com ceratocone, que são mais finas, com menor volume e usualmente apresentam um rápido aumento da sua espessura do ponto mais fino para a periferia. Figura 3.

Figura 3 – Corneal Thickness Spatial Profile (CTSP) e Percentage Thickness Increase (PTI)- Pentacam (Oculus).

Índices de progressão paquimétrica são obtidos de cada meridiano e identificados pela progressão máxima, média e mínima. Ambrósio Relational Thinnest (ART) é um índice obtido pela divisão da espessura do ponto mais fino da córnea pelos índices de progressão paquimétrica. Valores de ART máximo (ART max) abaixo de 394 – 412 são indicativos de ectasia.

O display também disponibiliza parâmetros, dispostos abaixo e à direita, com números que representam o desvio-padrão do parâmetro medido em relação ao valor médio deste parâmetro na população normal . Tabela 2.

Tabela 2 – Fonte: Motlagh MN et al.  Pentacam® Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature.

O parâmetro final BAD-D, obtido por análise de regressão, leva em consideração os parâmetros citads anteriormente. Valores maiores que 2.11 apresentam sensibilidade de 99,59% e especificidade de 100% para o diagnóstico de ectasia.


Galilei (Ziemer) – Os indicadores de destaque no Galilei para screening de ectasia são o CLMI aa e o AAI. A tabela 3 descreve os índices para screening de ceratocone utilizados no Galilei e seus valores de corte.

Tabela 3 – Indices Galilei. Fonte: Moshirfar M et al. Galilei Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature.

CLMIaa – O Cone Location and Magnitude Index (CLMI) é um índice baseado na detecção e avaliação de círculo de 2 mm de diâmetro da area de maior curvatura e comparação com círculo de mesmo diâmetro posicionado 180 graus oposto. Figura 4.

Figura 4 – Fonte Moshirfar M et al. Galilei Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature

AAI (Asphericity Asymmetry Index) – O índice AAI, também conhecido como Kranemann-Arce índice, é um parametro que quantifica a assimetria da asfericidade da superfície corneana. O AAI é calculado (manual) pela soma dos valores absolutos da magnitude máxima negativa e da magnitude máxima positiva utilizando a BFTA (best-fit toric aspheric) posterior. Valores de AAI acima de 21.5 indicam mudanças de curvatura aumentadas e tem correlação com o valor total do coma corneano. Em um estudo recente, AAI da superfície posterior foi o melhor indice discriminante – entre outros 55 parâmetros do Galilei-.na detecção de córneas com ceratocone, com excelente sensitividade (93,6%) e especificidade (97,2%). Estes achados reforçam o consenso de que as mudanças da superfície posterior são as primeiras detectadas no desenvolvimento do ceratocone. Figura 5.

Figura 5 – Fonte: Moshirfar M et al. Galilei Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature.

Conclusão
Avaliação da biomecânica corneana, mapas da espessura epitelial, entre outras tecnologias, também devem ser considerados. No presente momento- com possibilidades terapêuticas e de acompanhamento de pacientes com ceratocone- o diagnóstico precoce é chave.

Referências bibliográficas

  • Moshirfar M, Motlagh MN, Murri MS, Momeni-Moghaddam H, Ronquillo YC, Hoopes PC. Galilei Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature, Part II. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019 Fall;8(3):204-218.
  • Matalia H, Swarup R. Imaging modalities in keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2013 Aug;61(8):394-400.
  • Doctor K, Vunnava KP, Shroff R, Kaweri L, Lalgudi VG, Gupta K, Kundu G. Simplifying and understanding various topographic indices for keratoconus using Scheimpflug based topographers. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2732-2743.
  • Motlagh MN, Moshirfar M, Murri MS, Skanchy DF, Momeni-Moghaddam H, Ronquillo YC, Hoopes PC. Pentacam® Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature, Part I. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019 Fall;8(3):177-203.
    Figura 4 – Fonte Moshirfar M et al. Galilei Corneal Tomography for Screening of Refractive Surgery Candidates: A Review of the Literature.