Vantagens do uso do OCT intraoperatório

A realização do OCT intraoperatório permite avaliar de forma rápida e segura as características anatômicas da retina e interface vitreorretiniana durante a execução da cirurgia.

“Normalmente, já realizamos o OCT antes da cirurgia vitreorretiniana, porém em casos em que há opacidade de meios e esta não permite a avaliação pré-operatório com OCT, temos a oportunidade de realizar o exame após a remoção da opacidade, já durante a cirurgia, o que pode nos ajudar a conduzir melhor o caso”, explica Oswaldo Ferreira Moura Brasil, cirurgião de retina no Instituto Brasileiro de Oftalmologia (IBOL/Rio de Janeiro) e doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

 Além disso, ele diz que ao remover a hialoide posterior ou membranas na superfície da retina, pode-se ter a anatomia alterada e, mais uma vez, o exame intraoperatório pode ajudar a definir melhor a conduta. “Por fim, em casos complicados, nos quais ocorra algum evento inesperado, como persistência de fluido sub-retiniano ou migração de perfluorcarbono para o espaço sub-retiniano, o OCT intraoperatório pode ser importante”, acrescenta o médico.

O oftalmologista Álvaro Dantas, conselheiro da International Society of Refractive Surgery (ISRS), professor da Faculdade de Medicina da Uninassau (Aracaju – SE) e diretor Médico do Instituto de Cirurgia Ocular do Nordeste (ICONE), diz que, pela sua experiência, operar em 3D permite uma visualização mais ampla do campo operatório, maior liberdade e conforto de postura para o cirurgião, maior engajamento da equipe de auxiliares nos procedimentos e maior facilidade de transmissão de habilidades aos estudantes de medicina, residentes ou colegas visitantes.  

“Hoje, 100% das cirurgias do ICONE são realizadas em 3D, tanto para segmento posterior como para anterior. Utilizamos o Ngenuity em uma das salas e, com a chegada do Artevo 800, incorporamos o 3D na segunda sala. Comparando, o 3D do Artevo é um sistema mais avançado, que oferece maior nitidez com cores mais naturais”, afirma o cirurgião, salientando que o surgimento do OCT intraoperatório na microscopia cirúrgica foi, sem dúvida, a maior inovação do Artevo. “Me lembrou o surgimento da telefonia celular, que trouxe uma nova era na comunicação e, naquela época, não percebíamos a dimensão da revolução que surgiria a partir daquele ponto.”

O especialista ressalta não ter dúvidas de que o mesmo acontecerá a partir de agora com a microscopia cirúrgica ocular. “Estamos no início de uma nova era, com um novo modelo de procedimento assistido por informações preciosas obtidas pela OCT que podem mudar o curso da intervenção”, destaca. Ele afirma que, de imediato, sua aplicação é bem reconhecida para cirurgias de retina e transplantes corneanos lamelares. “Entretanto, a experiência revelará inúmeras situações em que o OCT será o diferencial nas tomadas de decisões operatórias”, completa. 

 

ARTEVO 800

 

 

Conforme explica Moura, as principais indicações do OCT intraoperatório são aquelas em que o cirurgião trata a superfície da retina, como por exemplo na remoção de membranas epirretinianas, detecção de buracos maculares subclínicos e trações no polo posterior de olhos com retinopatia diabética proliferativa. “Podemos destacar os resultados do estudo DISCOVER a respeito da remoção de membranas epirretinianas”, esclarece o médico, informando que, neste estudo, o exame intraoperatório revelou que ainda havia membrana epirretiniana residual em 19,8% (35/177) dos casos nos quais o cirurgião considerava que o tratamento estava completo. 

Além disso, mostrou que em 40% (38/95) dos casos em que o cirurgião achava que deveria prosseguir com a remoção de uma membrana, as imagens revelaram que o tecido já havia sido completamente removido, eliminando manobras desnecessárias. “Vale lembrar que, além das aplicações no segmento posterior, o OCT intraoperatório também tem sido útil em cirurgias de segmento anterior, principalmente nos transplantes lamelares de córnea, auxiliando no correto posicionamento e orientação do enxerto”, revela o oftalmologista.

“Já temos estudos publicados mostrando a importância do OCT durante a cirurgia e, certamente, muitos se somarão à medida que a experiência demonstre sua utilização nas mais diversas situações”, aponta Dantas. Ele esclarece que na refrativa, por exemplo, há um trabalho mostrando a boa correlação da avaliação do vaulting da lente fácica de câmara posterior durante a cirurgia com o pós-operatório. “Isso significa que a tecnologia é útil para avaliar se o tamanho da lente é compatível com o diâmetro da câmara posterior de cada olho operado”, enfatiza. 

Quanto à técnica em si, Moura explica que o OCT se encontra integrada ao microscópio e, desta forma, cabe ao cirurgião ativar ou desativar o exame no pedal do microscópio e, do próprio controle no pedal, definir a posição, tamanho e angulação do corte que deseja realizar. “Também é permitido ao cirurgião realizar a captura e revisão da imagem através dos mesmos controles, muitas vezes dispensando totalmente o auxílio de um assistente no monitor, em que outras opções, como por exemplo a quantidade de cortes, podem ser determinadas”, complementa.

O médico ressalta se tratar de uma ferramenta a mais para o refinamento e aprimoramento da técnica cirúrgica, permitindo ao cirurgião uma tomada de decisão em tempo real. “É uma tecnologia que nos permite, de forma muito segura, determinar a melhor conduta em casos selecionados, podendo poupar os pacientes de manobras adicionais que poderiam ser desnecessárias e até mesmo de novas intervenções cirúrgicas”, afirma.

Para Dantas, a cirurgia com OCT é privilegiada pela informação. “Em qualquer etapa operatória que julgamos necessário, interrompemos o ato cirúrgico, ligamos a OCT, analisamos os tecidos e materiais, e tomamos decisões. Essa é uma nova habilidade que podemos ter ou não em mãos”, diz o oftalmologista, comentando que já teve uma primeira experiência em que o OCT fez total diferença: “Durante o implante de uma lente fácica de câmara posterior, fiquei na dúvida se a lente estava ou não invertida na câmara anterior. A OCT foi crucial naquele momento para me garantir que a lente estava invertida, chancelando nossa decisão de girar a lente na câmara anterior, cautelosamente.”

 

O cirurgião destaca que também utiliza rotineiramente o OCT no fim da cirurgia de catarata para rastrear a presença de algum fragmento de cristalino oculto atrás da íris ou no extremo espaço angular anterior, uma vez que detectar esse fragmento evitará reintervenções operatórias. “Nas minhas palestras, costumo apresentar duas frases que dizem tudo o que penso e recomendo: Não podemos comprar talento ou destreza. Esses, Deus nos empresta durante algum tempo de nossas vidas. Mas podemos comprar a mais eficiente, precisa e segura tecnologia existente!; Na medicina não escolhemos resultados, escolhemos meios de obtê-los. Ou seja, a melhor tecnologia faz diferença e todo médico tem o dever de oferecer o melhor possível para seu paciente, dentro de sua realidade financeira”, conclui Dantas.

Abaixo, o diretor clínico da Ocular Oftalmologia (Vitoria, ES), Laurentino Biccas Neto, que atua como oftalmologista com ênfase em Retina, Vítreo e Catarata, fala sobre sua experiência com o primeiro microscópio digital 3D do mundo, o Artevo 800, equipamento que promete revolucionar a forma de se fazer cirurgias oculares de alta precisão.

 

À esquerda: lente fácica invertida. À direita: exame de OCT intreoperatório + 3D

 

Laurentino Biccas – Ano passado, mesmo na vigência da pandemia, tive a oportunidade de experimentá-lo em Vitória (ES), em casos de vitrectomia.  Fiquei muito impressionado com a tecnologia que, posteriormente, foi viabilizada aqui no Estado pelo Hospital de Olhos do Espírito Santo (HOES). Atualmente, faço todos meus casos nele sempre que posso, segmento anterior ou posterior.

Biccas – O ARTEVO é o primeiro microscópio que nasceu digital.  Não é uma adaptação, é um projeto original, com duas câmeras 4K de captação, um monitor Sony Medical Grade 3D, que tem tempo de resposta ultrarrápido, permitindo uma cirurgia sem olhar nas oculares, em uma posição confortável. Inicialmente, essa é uma enorme vantagem, pois permite que o cirurgião respire com calma em momentos mais difíceis, uma situação bem mais ergonômica e confortável. Além disso, todos na sala ficam na mesma página, acompanhando a cirurgia em tempo real.  O nível de detalhe e resolução realmente é muito impressionante!  

Um segundo ponto a favor é a integração com o Callisto e o IOLMaster 700, com recursos de realidade aumentada, como o alinhamento do eixo da lente tórica, o tamanho das incisões, da rexis, etc…Faço o planejamento no FORUM no EQ Workplace e exporto para o microscópio.  Está tudo lá, sem trabalho extra. Tudo em ambiente DICOM. Por fim, a OCT intraoperatória é fantástica. Permite um nível de detalhe inimaginável.

 

Biccas – Inicialmente tentei usar a OCT em tempo real.  Mas com o tempo preferi usar na estratégia “stop and see”, ou seja, paro e analiso o cenário.  Muito fácil de usar e muito elucidador em casos de tração vitreomacular, membrana epirretiniana, buraco macular, retinopatia diabética proliferativa etc. Para o cirurgião do segmento anterior, essa técnica é sensacional para as cirurgias lamelares corneanas, por exemplo.  

 

Biccas – Absolutamente, não notei nenhum ponto negativo. Essa era uma preocupação inicial que não se confirmou.

 

Biccas – Não observei nenhuma dificuldade relevante.  Uma vantagem enorme do ARTEVO é que tem o modo híbrido, ou seja, pode ver simultaneamente pela óptica ou em 3D com monitor.  Isso, no início, me deixou mais confiante, pois sabia que havia a possibilidade de usar as oculares do microscópio – o que nunca mais aconteceu.

 

Biccas – Sem dúvida, é uma ida sem volta. Muito mais confortável e com muitas vantagens. Conseguimos operar com intensidade luminosa bem mais baixa, metade quase do que usamos com a microscopia óptica, graças ao processamento digital. A profundidade de campo também é fantástica, percebida especialmente por cirurgiões présbitas. O paciente nota esse conforto nas cirurgias de facectomia. A possibilidade de OCT intraoperatória e outros recursos eletrônicos de realidade aumentada sinalizam, sim, para uma nova tendência na tecnologia das cirurgias oftalmológicas.